2024년 대전광역시립장애인종합복지관

‘예담프로젝트(작가반)’ 신청서

성 명 (이용자)		생년월일
장 애 명		장애등급	▢ 심한장애 ▢ 심하지 않은 장애
연락처 1		신청인	▢ 부모 ▢ 본인 ▢ 활동보조인 ▢ 기타(관계: )
연락처 2
공모전・대회 참여 여부	▢ 가능 ▢ 불가능 ※불가여도 프로그램 참여 가능 ※공모전 참여 시 개인정보활용 (이름, 장애명 등)	작품 전시 가능 여부	▢ 가능 ▢ 불가능 ※불가여도 프로그램 참여 가능
대면 테스트 일정	☞ 테스트 참여 가능시간대 전체 체크 (추후 담당자 연락 예정) ▢ 2023년 11월 29일(수) 17시 ▢ 2023년 12월 01일(금) 17시

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상기 본인은 프로그램 신청서를 확인하였으며 위와 같이 제출합니다.

2023년   11월     일        성명                (서명)

□ 아래 기입란 직원용 □
접수일자	접수시간	접 수 자(직원명)
2023년 11월 일