“함께” 만드는 작은 “변화”

찾아가는 장애인식・인권캠페인 참가신청서

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유치원

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신청일

□  8월 (    월    일      시)           □  9월 (    월    일      시)

□ 10월 (    월    일      시)           □ 11월 (    월    일      시)

□ 12월 (    월    일      시)

* 캠페인 진행은 각 반에서 동시에 진행되며, 담당자와 사전 협의 바랍니다.

신청인원

구분	구분		신청학급수
7세	□ 전체반	□ ( )반~( )반	총 반

장 애		비 장 애
남		남
여		여
총인원	명

기관정보

※ 교육 시 강사에게 당부할 사항(교육자가 꼭 알아야 할 내용, 장애로 인한 문제 등)

☞ 협조사항

- 참가자 명단 첨부 1. (개인정보 유출방지를 위해 명단제공시 임O주로 표기 가능)

- 개인정보 동의서, 컨텐츠 및 저작권 활용 동의서 작성 첨부 2.

대전광역시립장애인종합복지관

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1	개인정보의 수집 및 이용 목적	대전광역시립장애인종합복지관 서비스 제공 및 사업 결과보고 명단 첨부
2	수집하는 기본 개인정보 항목	반, 성명, 성별
3	개인정보의 보유 및 이용 기간	3년
4	동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 대전광역시립장애인종합복지관의 관련 서비스 이용이 제한됩니다.

컨텐츠 및 저작권 활용 동의서

교육 내용	“함께” 만드는 작은 “변화” 찾아가는 장애인식・인권캠페인
활용 목적	대면 교육 실시

1. 본인은 대전광역시립장애인종합복지관에서 주관하는 “함께” 만드는 작은 “변화” 찾아가는 장애인식

・인권캠페인 참여 영상물  촬영 및 컨텐츠 활용에 동의합니다.

2. 본인은 대전광역시립장애인종합복지관에서 진행하는 “함께” 만드는 작은 “변화” 찾아가는 장애인식

・인권캠페인 참여 시 녹화 및 배포를 절대 하지 않을 것이며, 추후 타인에 의한 불법적인 녹화,

상영, 배포에 대하여 대전광역시립장애인종합복지관에 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

3. 본인은 대전광역시립장애인종합복지관에서 진행하는 “함께” 만드는 작은 “변화” 찾아가는 장애인식

・인권캠페인에 적극적으로 참여하기로 동의합니다.

4. 본인은 「개인정보보호법」 제 15조 제1항 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같은 개인정보 수집

및 활용에 동의합니다.

☐ 예                       ☐ 아니오

개인정보 수집 및 이용, 컨텐츠 저작권 활용에 동의하십니까?

동의함(   )        동의하지 않음(   )

위와 같이 “함께” 만드는 작은 “변화” 찾아가는 장애인식・인권캠페인 참여를 신청합니다.

년      월       일

유치원명 :

신 청 인 :                (서명)