2022년 직업체험 프로그램 신청서

신청자 개인정보

이름(이용자)		장애명
		장애등급	▢심한장애(1급~3급) ▢심하지 않은 장애(4급 이상)
나이(2022년 기준)		연락처(HP)1
		연락처(HP)2
신 청 인	▢ 부모 ▢ 본인 ▢ 활동보조인(성명: ) ▢기타( )

개인정보활용동의	문자서비스 수신동의
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프로그램 추첨은 2022. 11. 08.(화) 14:00에 있으며 추첨결과 안내는 추첨 직후 공지됩니다.

상기 본인은 위 프로그램에 대해 충분한 정보 제공 및 안내를 받고 이에 동의하며 신청합니다.

서명             (인)

※ 아래 기입란은 직원용입니다 ※

접 수 일 시	접 수 자	접수부 기록여부
일자 : 2022년 월 일 / 시간 :		▢ 여	▢ 부