“같이”해요, “가치”있는 나눔 day

시크릿 MAGIC (생리대나눔) 신청서

1. 신청자 개인정보

이름(이용자)		장애명/등급	▢ 심한 장애 ( ) ▢ 심하지 않은 장애( )
연락처(HP)	(010) -	신청인	▢ 본 인 ▢ 보호자 / □부 □모 □기타( ) ▢ 활동보조인(성명: ) ▢ 기 타( )
주 소 지	▢대덕구 ▢유성구 ▢중구 ▢동구 ▢서구	수령희망시간	4월 28일 15:00~15:30	▢
			4월 28일 16:00~16:30	▢

2. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공안내 동의

▷ 기본 개인정보 수집·이용(개인정보보호법 제15조 제1항 제1호)

개인정보의 수집 및 이용목적	“같이”해요, “가치” 있는 나눔day 사업 대상자 선정 및 관련 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 장애유형, 연락처, 주소지, 연락처 등
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 “같이”해요, “가치” 있는 나눔day 참여 및 관련 서비스 이용이 제한됩니다.

【일반】 기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 초상권 제공동의 및 문자서비스 수신동의

초상권 사용 및 제공 동의	동의여부
상기 본인은 복지관에서 제공하는 서비스 대상자로 선정될 시 사진, 동영상 등이 언론매체 및 후원처 등에 사용되는 것에 동의합니다.	▢ 동의 ▢ 미동의
문자서비스 수신동의	동의여부
상기 본인은 복지관에서 제공하는 프로그램 모집, 홍보, 선정, 기타 프로그램 관련한 정보를 문자서비스로 받는 것에 동의합니다.	▢ 동의 ▢ 미동의

상기 본인은 위 프로그램에 대해 충분한 정보 제공 및 안내를 받고 이에 동의하며 신청합니다.

2021년   04월     일       신청자명                  (서명)

대전광역시립장애인종합복지관