2023년 1인가구 정서지원사업

‘1(일)상 행복 체크인’신청서

신청자 개인정보

이름(이용자)		장애유형
		장애정도	▢ 심한장애(1급~3급) ▢ 심하지 않은 장애
생년월일		거주지역	구 동
연락처(HP)		1인가구 여부	▢ 1인 가구 ▢ 예비 1인 가구
복지관 이용여부	▢ 이용 ▢ 미이용 (신규)
복지관 이용서비스	▢ 기획운영지원팀(▢ 스탬프투어) ▢ 직업지원팀(▢ 직업플러스 ▢ 평생교육프로그램) ▢ 지역권익옹호팀( ▢ 평생교육프로그램) ▢ 기능향상지원팀( ▢ 치료 ) ▢ 상담가족문화지원팀(▢ 사회심리 ▢ 음악프로그램 ▢ 체육프로그램 )
신 청 인	▢ 당사자 ▢ 활동보조인(성명: ) ▢기타( )

기본개인정보 및 민감정보 수집·이용동의	문자서비스 수신동의
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상기 본인은 신청내용을 확인하였으며 위와 같이 제출합니다.

2023년      월        일         성명                      (서명)

□ 직원 기입용 □
접수 일자	접수 시간	접수자(직원)

대전광역시립장애인종합복지관